Disturbi Respiratori del Sonno

Disturbi Respiratori del Sonno


Sonno: “Non solo riposo, ma funzione essenziale per la Salute e la Qualità di Vita”

 

Il Sonno è una funzione fondamentale per il benessere del nostro organismo, ci sono una serie di fattori e condizioni che alterano la Quantità & la Qualità del Sonno, con conseguenti notevoli per la nostra salute e la performance diurna. In particolare si colloca il problema della apnee notturne di cui gran parte della popolazione rientra nella seguente patologia cronica. 
Secondo la classificazione Internazionale (ICSD-2) pubblicata nel 2005, ci sono 90 disturbi del sonno. Tra i più importanti, di pertinenza odontoiatrica, rientrano i:
• Disturbi motori del sonno: Bruxismo
• Disturbi respiratori del sonno: Russamento e la sindrome delle apnee ostruttiva nel sonno (acronimo inglese O.S.A.S).

Disturbi respiratori del sonno

I disturbi respiratori del sonno sono condizioni cliniche che causano una variazione dell’architettura generale del sonno, della ventilazione e della saturazione dell’ossigeno.

Rientrano in questi disturbi:
•Roncopatia: russamento primario
• Sindrome delle Apnee Ostruttive nel sonno (OSAS)
•Sindrome delle aumentate Resistenze alle vie aeree (UARS)

Roncopatia o Russamento

 

Perché russiamo ?
Quando si verifica un restrigemento delle vie aeree superiori (tratto naso-oro-faringe-ipofaringe-laringe) nel rispetto della Legge di Bernoulli (la portata di un fluido deve rimanere uguale aumentando la velocità) si determina un aumento della velocità di passaggio dell’aria, quest’ultima fa vibrare palato molle e ugola e nasce così il rumore del russamento.

Il restringimento può essere dovuto sia ad una condizione anatomica, per esempio nei bambini l’ipertrofia tonsillare, sia a fattori funzionale come un eccessivo collasso dei muscoli dilatatori del faringe durante il sonno profondo.
In genere vi è un associazione di fattori anatomici e funzionali.
Negli adulti il fumo può favorire il russamento in quanto la nicotina ha un effetto miorilassante sui muscoli faringei favorendo il collasso.
Il russamento è favorito anche da una condizione di sovrappeso e obesità, in particolare un’aumentata circonferenza del collo (>43 nell’uomo, >41 nelle donne) viene considerato un fattore di rischio la roncopatia e per la sindrome delle apnee nel sonno.
Anche un abuso di consumo di alcool la sera prima di andare a letto predispone il russamento.
I fattori anatomici che possono favorire il russamento sono molteplici e sono gli stessi che predispongono alla sindrome OSAS. (verranno descritti nel capitolo OSAS.)

Il russamento si distingue in:

Russamento primario

Russamento secondario

  • Il Russamento si dice primario (o semplice) quando non è associato a sonnolenza, apnee ed alterazioni degli scambi gassosi come ipossia e ipercapnia. In passato si riteneva un problema principalmente di tipo relazionale/sociale, attualmente si considera un fattore di rischio per la sindrome delle apnee notturne. Inoltre secondo alcuni studi altera la fase REM del sonno e nei bambini sembra che alteri alcune funzioni neuro- cognitive.
  • Il Russamento secondario rappresenta un segno e un sintomo della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Un paziente con questa sindrome durante il sonno si registrano un’alternanza di eventi di respiro normale, di apnee (ostruzione >90%) ipoapnee (> 50%) e limitazioni del flusso con russamento.

Quando un paziente all’anamnesi riferisce di russare in maniera non occasionale ma continuativa (>3 notti a settimana) e persistente bisogna indagare ed eseguire un esame strumentale per una corretta diagnosi in modo da distinguere se si tratta di russamento primario o russamento associato alla sindrome più grave OSAS.

 

La Sindrome delle Apnee Ostruttiva nel Sonno (OSAS):

Aspetti clinici e terapeutici
L’ OSAS è un collasso parziale o completo delle vie aeree superiori causato da restrizioni anatomiche e dal rilassamento dei muscoli che controllano il palato molle,  la lingua  e il tratto faringeo. I pazienti che soffrono di OSAS vanno incontro ad apnee, ipopnee e limitazioni del flusso.
Per apnea s’ intende la cessazione del flusso d’aria  > 90 % per almeno 10 secondi.
Per ipopnea si intende una diminuzione del flusso d’aria per almeno 10 secondi con riduzione del 50% del flusso con desaturazione  dell’ossigeno  del 3 % , o limitazione del flusso del 30% con desaturazione dell’ossigeno di almeno il 4% rispetto alla linea basale.
La limitazione del flusso rappresenta il restringimento delle vie aeree superiori, ed è un segnale che esse stanno per chiudersi completamente.
L’OSAS può essere determinata da fattori legati ad alterazioni anatomiche (congenite o acquisite), o da condizioni derivanti dallo stile di vita del paziente (fattori di rischio) che possono favorire e/o aggravare tali patologie. Nel meccanismo eziopatogenetico non va trascurato l’aspetto funzionale, cioè il ruolo dei muscoli oro-faringei che con la loro tonicità rendono pervie le vie aeree superiori.
Quindi dal punto di vista eziologico entrano in gioco tre fattori:

Fattori anatomici: restrizioni anatomiche

Fattori funzionali: tonicità dei muscoli

Fattori di rischio: fattori che favoriscono le restrizioni e riducono il tono muscolare.

Fattori anatomici:

Fattori responsabili della restrizioni e/o riduzione del lume delle vie aeree.
E’ possibile valutare le ostruzioni presenti nelle vie aeree superiori (nasofaringe, orofaringe, laringofaringe) tramite la “SleepEndoscopy”, ovvero un’ endoscopia delle Vie Aero-digestive Superiori eseguita durante  sonno farmaco indotto che permette di riscontrare:
– Ipertrofia  dei turbinati
– Lassità palato molle
– Deviazione del setto nasale
– Ipertrofia dell’ugola
– Poliposi nasale
– Ipertrofia  delle tonsille palatine (valutazione del grading tonsillare)
– Ipertrofia adenoidea
– Macroglossia
– Neoformazioni
-Protusione base lingua
-Epiglottide malacica o flaccida

Fattori funzionali: collabimento faringeo
Durante il sonno si ha fisiologicamente una modificazione dell’attività della muscolatura respiratoria, in particolare durante la fase REM, con un rilasciamento del tono dei tessuti molli e della muscolatura oro-faringea. La faringe è l’unico tratto delle vie aeree superiori che manca di una struttura rigida osteo-cartilaginea che possa contro-resistere alla riduzione del tono  muscolare.
I muscoli deputati alla costrizione del tratto faringeo sono il palato-faringeo e palato-glosso
I muscoli deputati alla dilatazione del tratto faringeo sono lo stilo-faringeo, il genio-glosso e genio-ioideo.
La tonicità dei muscoli dilatatori è fondamentale a contribuire al mantenimento della pervietà delle vie aeree.

Fattori di rischio di OSAS:

Fattori che favoriscono le restrizioni e il collabimento muscolare responsabili del restringimento delle vie aeree superiori.
L’OSAS può essere determinata da fattori legati ad alterazioni anatomiche (congenite o acquisite), o da condizioni derivanti dallo stile di vita del paziente che possono favorire e/o aggravare tali patologie:

 

• Obesità (BMI>30)
• Aumentata Circonferenza collo (M>43cm F>41cm)
• Genere Maschile
• Età  >50 anni
• Alterazioni Cranio-Facciali
– retrognazia e iposviluppo mandibolare
– disostosi cranio-facciali
– atresia delle coane
– macroglossia
•Pasti serali abbondanti

•Fumo
• Alcool
• Farmaci (ansiolitici e ipnoici)
• Fattori ormonali (ipotiroidismo e menopausa)
• Frenulo linguale corto (nei bambini)

 

Prevalenza della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno
• 1/5 adulti soffre di OSAS
• 1/15 adulti soffre di OSAS medio-grave
• Nel sesso maschile è 2-3 volte più presente
• Aumenta il rischio in gravidanza (III trimestre)
• Aumenta il rischio nelle donne in menopausa
•Mezza età e OSAS: ne soffre il 9% delle donne e il 25% degli uomini
• Incidenza negli USA simile a asma e diabete: 22 milioni di persone soffre di OSAS negli Stati Uniti
Nonostante l’alta prevalenza  il 75% dei Disturbi respiratori del sonno non viene diagnosticato, 2 milioni persone in Italia  soffrono di OSAS (il 95% non sa di essere affetto dalla sindrome).


Perché è importante individuare l’OSAS?

L’ OSAS è una patologia molto comune che spesso viene trascurata dai pazienti in quanto i sintomi possono apparire lievi o innocui:
Segni e sintomi clinici dell’ OSAS

Segni e sintomi diurni
• Stanchezza al risveglio
• Eccessiva sonnolenza
• Malumore, depressione
• Astenia
• Cefalee mattutine
• Difficoltà di concentrazionedeficit di  memoria
• Bocca asciutta al risveglio
Segni e sintomi notturni
• Russamento cronico
• Sensazione di soffocamento e interruzioni della respirazione durante il sonno  con successivi risvegli (“arousals”)
• Sensazione di boccheggiamento al risveglio
•Nicturia
• Impotenza e calo della libido
• Sudorazione Notturna

La sindrome delle Apnee del sonno può in realtà avere conseguenze di notevole gravità. Negli adulti infatti si associa a diverse serie di comorbidità (ovvero patologie associate) e di rischi:

Comorbidità
83% Ipertensione farmacoresistente
77% Obesità
76% Insufficienza cardiaca congestizia
59% Pacemaker
49% Fibrillazione atriale
48% Diabete di tipo 2
37% Tutte le ipertensioni
30% Arteriopatia coronarica
Altre comorbidità
• Reflusso gastro-esofageo
• Sindrome metabolica
• Patologie respiratorie
Rischio di ipertensione
• Diversi studi dimostrano che l’ apnea del sonno è un fattore di rischio indipendente (modificabile) per l’ ipertensione.
• Tra il 30 e l’83% dei pazienti ipertesi soffre di apnea del sonno.
• Il 43% dei pazienti con OSAS lieve soffre di ipertensione.
• Il 70% con OSAS grave soffre di ipertensione
• L’ AHA (American Hearth Association) nelle sue linee guida indica il trattamento con CPAP  efficace nel tenere sotto controllo la pressione sanguigna dei pazienti con OSAS.
Rischio di incidenti stradali
• Nei soggetti che soffrono di apnea del sonno medio-grave, il rischio di restare coinvolti in incidenti stradali risulta fino a 15 volte superiore.• Curare tutti gli automobilisti che soffrono di apnea del sonno negli Stati Uniti permetterebbe di risparmiare 980 vite umane e $11 miliardi in spese dovute agli incidenti
• Si calcola che 40.000 incidenti stradali all’ anno sono causati da privazione di sonno•Una direttiva Europea del Gennaio 2016 afferma che la patente non può essere rilasciata, ne’ rinnovata, ai soggetti che soffrono di apnee notturne se questi non sono in terapia.
Rischio di ictus e infarto
• Il 65% delle persone colpite da ictus soffre di disturbi respiratori del sonno.• I pazienti di sesso maschile con apnee medio-gravi presentano tre volte il rischio di essere colpiti da ictus.• Soffrire di OSAS può quintuplicare il rischio di infarto del miocardio

 

Terapia Odontoiatrica con MAD (MandibularAdvancementDevices)

I MAD sono dei dispositivi orali che mantengono la mandibola in posizione avanzata in modo da tenere aperte le vie aeree durante il sonno.
Mantenendo la mandibola più avanti i MAD creano spazio dietro la lingua, aumentando lo spazio per il passaggio dell’aria, e nello stesso tempo creano una maggiore tensione delle strutture che compongono il palato molle riducendo il russamento.

 

L’avanzamento mandibolare ha dunque due principali effetti:
1) Aumento del calibro delle vie aeree superiori, localizzato in special modo a livello dell’orofaringe
2) Riduzione della collassabilità delle vie aeree superiori: l’avanzamento mandibolare determina un’attivazione dei riflessi neuromuscolari delle vie aeree che causa un incremento del tono muscolare che previene il collasso delle stesse”

 

MAD (MandibularAdvancement Device): Meccanismo d’ azione

Gli apparecchi dentali  MAD prevengono il russamento e l’apnea ostruttiva agendo direttamente sul meccanismo che li produce mantenendo la mandibola in avanzamento durante la notte.
Questo movimento di avanzamento causa uno stiramento dei tessuti molli e dei muscoli delle prime vie aeree, impedendo l’ostruzione delle vie aeree durante il sonno. Lo stiramento impedisce anche ai tessuti molli di vibrare durante la respirazione, fattore che rappresenta la causa più comune del russamento.

Nello specifico i MAD :

• Provocano lo spostamento in avanti dei muscoli sopraioidei e genioglosso. Il muscolo sopraioidei allargano l’ apertura dell’ esofago durante la deglutizione, mentre il genioglosso abbassa e sposta in avanti la lingua


• Riducono l’effetto gravitazionale della lingua

• Allungano il palato molle

• Collocano in avanti anche l’epiglottide distanziandola dall’ ugola risolvendo la vibrazione dei tessuti molli del palato al passaggio dell’ aria che provoca il rumore del russamento


• Stabilizzano la mandibola in relazione all’ osso ioide. L’ osso ioide è fissato ai muscoli del pavimento della bocca e alla lingua (sopra), alla laringe (sotto), e all’ epiglottide e alla faringe (dietro). Questo provoca un aumento dell’ attività muscolare delle vie aeree superiori nello spazio orofaringeo, con l’ effetto di prevenire il russamento e le apnee ostruttive.